Tranzicije obiteljske medicine

Primarna zaštita osnovna je zdravstvena jedinica, istovremeno je veza između pacijenta i ukupnoga zdravstvenog sustava. Ulaz je u zdravstveni sustav. Kontakt liječnika i pacijenta je izravan, neposredan, bez uputnice (dolazak u ordinaciju, odlazak liječnika u kuću, telefonom, e-mailom, preko članova obitelji). U toj se zdravstvenoj jedinici postupcima u procesu zaštite bolest odgađa, rano otkriva, liječi. Tu se zaustavljaju komplikacije bolesti, ali zaustavljaju se i nepotrebni postupci „overdiagnostic i overperscription“, na korist pacijenta i cijelog sustava.

Dobro organizirana primarna zaštita na taj način ponajprije čuva zdravlje pacijenta, liječi bolest na vrijeme i dalje ga usmjerava, vodi i nadzire u zdravstvenom sustavu. Tako strukturirana zaštita daje najbolje rezultate. U svemu tome osnovni je alat obiteljskoga liječnika posjet u ordinaciji ili u kući pacijenta, stručno znanje liječnika i poznavanje pacijenta. Danas liječnici nastoje čuvati taj posjet od nepotrebne i nerazumne administracije. Ne smije se dopustiti skraćivanje trajanja posjeta (optimalno trajanje je 8–15 minuta). Kratak posjet smanjuje broj postupaka u ordinaciji, smanjuje komunikaciju s pacijentom. Kratak, „prazan“ posjet ima za posljedicu nepotrebno slanje u bolnice, pacijent mora češće dolaziti da dobije odgovarajući standard zdravstvene zaštite. Pacijent, da bi dobio potrebnu zaštitu, utroši više vremena i novca, a zdravstveni sustav gomila dugove. Obiteljski liječnici su u toj borbi najčešće osamljeni i nailaze na nerazumijevanje i pacijenata i mjerodavnih državnih institucija.

Nadalje, zahtjeve za reformama diktiraju nikad završene tranzicije zdravstvenih sustava, napose obiteljske medicine, pa tako i u Hrvatskoj. Tranzicija je sada postala konstanta. Drugi zahtjevi dolaze od novih trendova u pobolu pučanstva u EU.

Nekoliko je ključnih pojavna u medicinskoj znanosti koje zahtijevaju budnost i brze promjene u području medicine, napose javnog zdravstva i primarne zaštite. Rezistencija ili otpornost bakterija na antibiotike danas znači globalnu krizu i pogađa cijelo čovječanstvo.

Otkriće antibiotika izvelo je čovječanstvo iz mračnoga srednjeg vijeka, koji je među ostalim obilježila i velika smrtnost od zaraznih bolesti. Danas se pak pojavljuju bakterije istovremeno otporne na nekoliko skupina antibiotika, od kojih u Europi umiru deseci tisuća stanovnika.

Velika su otkrića učinjena na području invazivne dijagnostike i terapije u otkrivanju i liječenju bolesti. Napredak je učinjen u kemoterapiji u području zloćudnih bolesti, a pacijent pri tim zahvatima može umrijeti ili mu se stanje zakomplicirati dodatnom infekcijom rezistentnim bakterijama.

Nedavno istraživanje koje smo proveli u Hrvatskoj pokazalo je da se u Hrvatskoj za infekcije gornjega dišnog sustava propiše 62% antibiotika, a u skandinavskim zemljama propiše se upola manje, te je stoga tamo rezistencija dvostruko manja. Većinom su to virusne, samolječive bolesti, gdje antibiotici ne pomažu. Potrebno je podizati svijest pučanstva o štetnosti nepotrebna uzimanja antibiotika, i onih na usta, i u obliku injekcija, i preko kože (masti, kreme, tekućine, sprejevi i sl.). Prema izvješću SZO-a svaki šesti stanovnik u Europi nije svjestan da nepotrebno uzet antibiotik može ukupno podići rezistenciju na antibiotike, a takva otporna bakterija i njega će zahvatiti. Donedavno su, na propisivanje antibiotika, veliki pritisak radili pacijenti, danas je stanje bolje. Teško je bilo biti dobar liječnik i štititi zdravlje pacijenta koji je imao „svoju“ percepciju bolesti i liječenja. Međutim, uz veliki trud zdravstvenih djelatnika u edukaciji populacije danas se vidi pomak. U sklopu međunarodnih projekata i uz potporu Ministarstva zdravstva Interdisciplinarna sekcija za izučavanje rezistencije na antibiotike (ISKRA) donijela je stručne i na znanstvenim dokazima utemeljene smjernice za propisivanje antibiotika i edukaciju populacije. Ta je sekcija od 2007. uspjela senzibilizirati pučanstvo o rezistenciji na antibiotike.

Cjepiva i kronične bolesti

Drugi pomodarski trend u domeni živih uzročnika bolesti danas je odbijanje cijepljenja protiv gripe i dječjih zaraznih bolesti.

Cjepiva, posebno protiv gripe, u velikoj mjeri odgađaju gripu, smanjuju težinu bolesti i bakterijske komplikacije nakon bolesti, koje ne samo da mogu biti pogubne nego povećavaju propisivanje antibiotika. Nema na vidiku novih otkrića antibiotika u današnjem obliku. Znanstvenici se slažu da je „era antibiotika završena“. Istražuju se druge mogućnosti, npr kolonizacija tjelesnih medija dobrim bakterijama, imunoterapija, podizanje otpornosti organizma zdravim načinom života, otkrića novih cjepiva i sl.

Iz svega se razabire potreba rada na preustroju primarne zdravstvene zaštite kao propisivača antibiotika na novu ulogu u istraživanju i liječenju zaraznih bolesti.

Primarna zaštita mora se vrlo brzo preustrojiti prema drugom velikom svjetskom problemu, a to je epidemijska pojavnost kroničnih bolesti.

Životni je vijek produžen, i to naravno u zadnjem „kvartalu“ ljudskoga života. Prema podacima Hrvatskoga državnog zavoda za statistiku 2013. u Hrvatskoj je bilo oko 760.000 ili 14,4% stanovnika u dobi 65 i više godina. U EU je samo nešto lošija situacija. U toj dobi imamo najmanje 3-4 kronične, znači doživotne bolesti: srčano-žilne, mišićno-koštane, metaboličke (posebno šećerna bolest i bolesti štitnjače), duševne bolesti i zloćudne bolesti. Posebna je nova bolest debljina. Kronične bolesti uzimaju više od pedeset posto novčanoga nacionalnog potencijala i više od pedeset posto ukupnih zdravstvenih kapaciteta. Kronične su bolesti trajne, doživotne, u 60% slučajeva izazivaju trajna tjelesna oštećenja ili invaliditet, duševna, obiteljska i socijalna oštećenja. SZO sa svojim savjetodavnim razredima priprema i zahtijeva preustroj kapaciteta zdravstvene zaštite prema zbrinjavanju kroničnih bolesti. Ciljevi su SZO-a u zbrinjavanju kroničnih bolesti:

 1. Kronične bolesti moraju se rješavati po strukturnom modelu od nekoliko stavki: prevencija bolesti, rano aktivno otkrivanje, liječenje bolesti i zaustavljanje komplikacija, zaustavljanje pretjerane dijagnostike i terapije i obvezna analiza učinjenog.

2. Postupci se moraju odvijati na jednom mjestu. Takav model „jedinstva postupaka“može na jednom mjestu pružiti dobro educiran tim oko specijalista obiteljske medicine.

3. Medicina je rascijepljena po bolestima, organima i sustavima organa. Nema sinteze svih bolesti i promatranja čovjeka. Obiteljski liječnik mora preuzeti ulogu „sintetičara“, tj. sintetiziranja svih bolesti kod pacijenta.

4. U zbrinjavanju kroničnih bolesti potrebno je izučavati rješenja za pravednost i jednaku dostupnost, jednake nacionalne standarde u liječenju kroničnih bolesti.

5. U zbrinjavanju kronične bolesti nužno je uključiti obitelj, horizontalne i vertikalne nemedicinske kapacitete. Nova je uloga nekadašnje patronažne sestre koja može preuzeti prevenciju bolesti i praćenje kroničnog bolesnika u mirnoj fazi bolesti i rasteretiti posjet obiteljskog liječnika te učiniti bolju dostupnost pacijentima u savjetima i praćenju bolesti. Na našim prostorima skrb o kroničnom bolesniku još preuzimaju članovi obitelji. To treba njegovati i poticati, treba ih educirati i pružiti stručnu pomoć u kućnom liječenju.

Suvremeni liječnik

Nije dobro vraćati se na dosadašnje oblike domova zdravlja. Domovi zdravlja s dispanzerskim načinom rada nastali su zbog specifičnog pobola stanovništva i socioekonomskih uvjeta života u jednom razdoblju: epidemijska pojavnost tuberkuloze, spolno-kožnih bolesti, alkoholizma, dječjih zaraznih bolesti i rahitisa, neishranjenosti i loših uvjeta života pučanstva. Dispanzerski način rada u tom obliku organiziranih jedinica danas ne bi imao pozitivan učinak na zdravlje populacije. Doveo bi do rascjepkanosti zdravstvene zaštite, do zaštite fokusirane na spolne i dobne skupine, na organe, na bolesti – no taj oblik, pokazalo se, ne može zadovoljiti nove zahtjeve promatranja pacijenta kao cjelovite osobe na jednom mjestu – a u današnjim uvjetima novih mogućnosti dijagnostike i terapije bio bi preskup.

Rad liječnika u primarnoj zaštiti posebno je zahtjevan i složen. Traži na prvom mjestu veliko znanje, empatija prema pacijentu kao čovjeku. Obiteljski liječnik mora biti kreativan, domišljat, inventivan, taj posao traži iznimnu mentalnu i emotivnu izdržljivost, traži dobre organizacijske sposobnosti, a liječnik mora sam brzo donositi odluke. Istovremeno dobre rezultate rada pacijent često ne prepoznaje, a liječnik ih često i ne može obznaniti, mora poštivati tajnost podataka, profesionalnu diskreciju. U organiziranim domovima zdravlja mogu se uvijek prepoznati i poticati ti složeni zahtjevi struke na individualnoj razini, vrsnost, natjecanje u znanju.

Treba nam, prije domova zdravlja, suvremeni obiteljski liječnik, koji je nekad bio čuvar zdravlja pacijenata, istovremeno „advokat“ pacijenta, nikad suživljen s političkim lokalnim moćnicima. Takva su liječnika uvijek njegovi postupci ili uzdizali ili izbacivali iz zajednice. To su oni liječnici koji su noću učili, preispitivali svoje postupke i strepili nad zdravljem pučanstva.Takav obiteljski liječnik stoljećima se razvijao i još razvija u Europi, Kanadi, Australiji. Danas mu u tome mogu pomoći nove tehnološke mogućnosti: brzi kontakt s pacijentom, lakši dolazak do novih znanstvenih spoznaja, brzi i lakši kontakt s kolegama iz primarne i sekundarne zaštite, brzi dolazak do epidemioloških podataka.

Danas rad obiteljskog liječnika nema stručnog ni znanstvenog nadzora na individualnoj ni na nacionalnoj razini, koji je nužan. Donedavna, manipuliralo se ljudima, obiteljski liječnik bio je dobar ako je svirala glazba u čekaonici, ako je mijenjao pokućstvo. Pored toga, vrijedio je princip: Meni je moja doktorica dobra, ona meni dade sve što ja tražim. S druge strane u Engleskoj pacijent zna reći: Meni je moja doktorica dobra, prati mene i moju obitelj, sve zna o nama, brzo uoči i reagira kad treba.

Reforme bez politike

Primjer današnjega mogućeg modela kontrole: u okružju, u populaciji je smrtnost od karcinoma debelog crijeva veća i dobna granica smrtnosti je niža. Mora se istražiti: je li definirana populacija pod većim rizicima (veći gubitak posla u regiji, problem okoliša i zagađenosti), prevladavaju li posebno ranjive skupine (imigranti, izbjeglice, ne razumiju jezik, slabo su educirani, siromaštvo), je li im zdravstvena zaštita dostupna. Treba istražiti jesu li dijagnostički postupci obavljeni: komu, kada, gdje, koliko često? Je li liječniku potrebna dodatna edukacija? Treba preispitati i dogovorene nacionalne programe – što je zacrtano da se obavlja na primarnoj, što na sekundarnoj razini. Ako je nešto nedostupno na primarnoj razini, onda se redovito teže obavlja i rizik je da se bolest otkrije u kasnijoj fazi. Sastavljeno je mnoštvo nacionalnih programa za pojedine bolesti, za rizične dobne i spolne skupine, čak su prihvaćeni u Saboru. Ali dosta ih je nedostatno, neprimjenjivo i neizvedivo. Čekaju u ladicama za neka buduća kopiranja.

Da se omogući kontrola rada obiteljske medicine, treba elektroničku medicinsku dokumentaciju u primarnoj medicinskoj zaštiti voditi po novim zahtjevima struke: analiza razloga dolazaka, stanja, postupaka koji se obavljaju, analiza rezultata zaštite, analiza prevalencije bolesti. Postupke i rizike u vezi s prevencijom i ranim otkrivanjem bolesti ni danas ne možemo voditi u elektroničkoj dokumentaciji. Sudjelujem u savjetodavnom tijelu Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) za vođenje elektroničke dokumentacije u primarnoj zaštiti Međunarodne klasifikacije bolesti 10 (MKB–10), koja je u uporabi u Hrvatskoj. U tijeku je izrada MKB–11 i prilagodba i usuglašavanje s nekoliko klasifikacija koje su u uporabi u SAD-u, Kanadi i Australiji. U Hrvatskoj se i ne nazire potreba za reformom i takvim vođenjem dokumentacije. Odnedavno postoji Centralni zdravstveni informacijski sustav (CEZIH). Više je usmjeren financijskoj analizi i odnosu tima obiteljskog liječnika i osiguravajućih društava. Nije dostatan za takvo specifično, sofisticirano vođenje medicinske dokumentacije. Najprije podatke treba uskladiti s međunarodnim informatičkim sustavima koji se danas primjenjuju i u manje razvijenim zemljama od naše, primjerice južnoameričkima, u mnogim afričkim. Oni su počeli od nule, i krenuli su dobro. Kod nas je valjda teže mijenjati uhodane stvari.

Treba omogućiti dokazanim stručnjacima obiteljske medicine, entuzijastima, da naprave reformu. Obiteljska medicina složena je medicinska znanost, a u Hrvatskoj još nije riješeno pitanje specijalizacije iz tog područja. U zemljama EU bez specijalizacije iz obiteljske medicine možete liječiti, ali ne možete samostalno raditi. Preskupo bi bilo za zdravstveni sustav. Odvojimo politiku od zdravlja pučanstva. Nemojmo manipulirati pacijentima u političke svrhe. Educirajmo pacijenta da bude ravnopravni partner u čuvanju svoga zdravlja. Moramo, naravno, tražiti i njegovu odgovornost u čuvanju zdravlja, donošenju odluka i liječenju.